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La néphropathie diabétique : prise en charge actuelle

La néphropathie diabétique : prise en charge actuelle
Pr Eric Thervet – service de néphrologie
Hôpital Européen Georges Pompidou, Paris

La présentation clinique de la néphropathie diabétique est représentée classiquement par cinq stades successifs : hyper débit, micro puis macroprotéinurie et enfin dégradation de la fonction rénale et dialyse. On sait déjà que l’histoire naturelle de la néphropathie varie selon qu’il s’agit d’un diabète de type 1 ou de type 2. Par ailleurs, la physiopathologie de l’atteinte rénale et son évolution sont influencées par d’autres variables, notamment l’hypertension artérielle et les différents traitements mis en place. Ainsi, les tableaux cliniques actuellement rencontrés sont en fait bien plus divers que le schéma classique.

L’évolution de la néphropathie diabétique est difficile à prévoir. Elle est très variable d’un patient à l’autre mais aussi à l’échelle d’un même individu. En effet, un patient peut présenter une forme non évolutive pendant plusieurs années puis dégrader brutalement sa fonction rénale, et ce, malgré une prise en charge adaptée.

On distingue deux formes cliniques assez classiques d’échappement :
  • La forme « hypertensive » : la protéinurie reste faible mais on voit se développer une hypertension artérielle sévère et résistante. La dégradation de la fonction rénale est importante et rapidement progressive, contrastant avec la faible protéinurie. L’histologie de ces formes de néphropathie diabétique est différente de l’histologie classique avec une atteinte des parois artérielles par une hyalinose massive contrastant avec une faible atteinte glomérulaire.
  • La forme « protéinurique » : la protéinurie apparait brutalement et devient majeure. Elle s’accompagne secondairement d’une insuffisance rénale qui se majore rapidement. Là encore, les lésions histologiques sont particulières avec une atteinte podocytaire marquée (détachement des podocytes et perte de la fenestration endothéliale) qui s’associe à l’atteinte glomérulaire classique.
Le traitement de la néphropathie diabétique reste dominé par les bloqueurs du système rénine angiotensine. Ils permettent la diminution de la protéinurie et la moindre progression vers l’insuffisance rénale.

Le double blocage n’a pas fait la preuve de son efficacité avec notamment les résultats décevants de l’étude On Target sur l’association IEC/sartan et de l’étude Altitude sur l’association sartan/aliskiren. Ces associations n’étant pas sans risque, notamment en cas de situation favorisant la déshydratation, il est préférable que leur utilisation soit supervisée par le néphrologue.

Le contrôle tensionnel et glycémique a un rôle important dans la prise en charge de ces patients. La diminution de l’HbA1c diminue le risque de complications rénales dans les études du DCCT (type 1) et de l’UKPDS (type 2).

Une méta-analyse récente (Ismail-Beigi F et al. Kidney International 2012) montre cependant les limites d’un traitement intensif :
  • Le contrôle stricte de la tension artérielle (en dessous de 120 de systolique) permet de diminuer la microalbuminurie mais n’a pas montré d’amélioration significative pour ce qui est de retarder l’apparition de la protéinurie et de l’insuffisance rénale
  • Le traitement intensif du diabète avec l’obtention de seuils très bas d’HbA1c (<6%) ne s’accompagne, dans cette méta-analyse, d’aucune amélioration significative que ce soit pour la microalbuminurie, la protéinurie et/ou l’insuffisance rénale chronique.
De nouveaux traitements sont actuellement en cours de développement :

  • La bardoxolone, antiprotéinurique, a un avenir compromis du fait d’effets secondaires importants et même d’un possible sur-risque de mortalité dans les études préliminaires.
  • Les antagonistes de l’endothéline, les nouveaux bloqueurs minéralocorticoïdes et le silymarin (Chardon Marie) ont des essais en cours dans la néphropathie diabétique. Ils pourraient diminuer la protéinurie.
  • Plus invasive, la dénervation rénale est également une option thérapeutique à l’étude avec une étude clinique en cours chez les patients dont la protéinurie n’est pas contrôlée par un traitement médical bien conduit.

Il faut par ailleurs rappeler que le risque cardiovasculaire de ces patients diabétiques et néphropathes est majeur. Les différents facteurs de risque cardiovasculaires doivent être contrôlés au mieux et ceci doit faire partie intégrante de la prise en charge.


 
Dernière modification : 10/01/2013