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La grossesse chez une femme diabétique de type 1

La grossesse chez une femme diabétique de type 1
Dr Sophie Jacqueminet – service de diabétologie
Hôpital de la Pitié-Salpêtrière, Paris


La grossesse chez une patiente diabétique de type 1 doit être programmée. Il s’agit d’une grossesse à risque.


Le contrôle glycémique périconceptionnel doit être strict et on propose en général un seuil de 7% d’HbA1c pour autoriser l’arrêt de la contraception en vue d’une grossesse. Le risque de malformation congénitale est en effet proportionnel à l’HbA1c. Il est par exemple multiplié par 3 pour une HbA1c de 10%. Le risque de fausse couche spontanée est multiplié par 2.
Il faut également s’attacher à avoir un bilan des complications récents, à arrêter ou remplacer les traitements contre indiqués (IEC, sartans, statines…), à prescrire de l’acide folique…etc.


Les objectifs glycémiques lors de la grossesse restent très théoriques chez une diabétique de type 1 dont les glycémies vont être beaucoup plus variables que chez une diabétique de type 2 ou dans un diabète gestationnel. Le plus réaliste reste de proposer une fourchette d’objectif glycémique : entre 0.60g/l et 1.50g/l par exemple. L’HbA1c doit être aux alentours de 6% pendant la grossesse. Elle peut être réalisée de façon mensuelle pour guider la patiente et le praticien.


L’utilisation de la pompe à insuline est fréquemment proposée dans ce contexte. Elle n’est pas systématique et dans tous les cas, la pompe doit être mise en place avant de démarrer la grossesse. En effet, le risque d’acidocétose lié à l’utilisation de ce nouveau dispositif est important avec une toxicité potentielle pour le fœtus.


Les hypoglycémies sévères (multipliés par 3 à 5 selon les études) sont plus fréquentes au premier trimestre du fait d’une diminution initiale des besoins en insuline de l’ordre de 20%. L’entourage et la patiente doivent en être informés. Elles ne semblent pas toxiques pour le fœtus dans le peu d’études rétrospectives à disposition.


Aux deuxièmes et troisièmes trimestres se pose le problème d’une insulinorésistance relative. Les pics glycémiques post prandiaux sont souvent importants et difficiles à corriger par l’insuline rapide. Des astuces telles que l’injection réalisée 30 minute avant le repas ou le fractionnement des apports glucidiques des repas en deux temps permettent souvent d’améliorer ce point. On peut également proposer une injection de rapide correctrice au-delà de 1.5g/l en postprandial.


Les obstétriciens doivent être informés au mieux de la situation qui est très différente du diabète gestationnel qu’ils connaissent bien. Les risques de prééclampsie, de prématurité, de macrosomie et de mort fœtal in utero sont nettement augmentés. Le déclenchement doit être systématique (terme variable selon les équipes). Il est par ailleurs essentiel de s’assurer qu’un protocole d’insulinothérapie est instauré pendant l’accouchement (objectifs glycémiques aux alentours de 1g/l) et que les soignants et le patient soient informés de la nécessité de ne jamais arrêter l’insuline dans le postpartum.


La prise en charge dans un centre spécialisé est, de fait, souvent plus adaptée pour éviter toute confusion et permettre une prise en charge optimale des patientes et de l’enfant.


 
Dernière modification : 10/01/2013