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Les pièges de la radiologie hypophysaire

LES PIEGES DE L’IRM HYPOPHYSAIRE
Dr Aurélie DRIER


L’imagerie par résonance magnétique (IRM) est l’examen de choix pour l’exploration de la région hypothalamo-hypophysaire. Son interprétation nécessite toutefois des précautions et les pièges les plus fréquents doivent être connus des endocrinologues et des radiologues afin d’éviter toute erreur diagnostique.

Parmi les pièges les plus fréquents, on distingue les variantes anatomiques, les artéfacts et les problèmes techniques et certaines pathologies qui sont sources fréquentes d’erreurs d’interprétation.

Les variantes anatomiques à connaître sont :
  • La selle turcique étroite (c’est à dire de longueur inférieure à 10mm) qui peut augmenter de façon physiologique la hauteur de l’hypophyse. Cette dernière peut alors être convexe vers le haut et mimer un adénome hypophysaire. La tige reste bien droite et le rehaussement de l’hypophyse est normal et homogène.
  • Le sinus coronaire inférieur qui uni les deux sinus caverneux : il est moins visible chez l’adulte que chez l’enfant sauf dans les contextes d’engorgement veineux cérébral par exemple en cas d’hypotension intracrânienne. On observe alors un hyposignal dans la partie inférieure de la loge hypophysaire, non rehaussé lors de l’injection de gadolinium. Cet hyposignal peut être confondu avec un microadénome hypophysaire. Le contexte clinique et l’hypersignal en T2 doivent permettre de corriger le diagnostic.

Les artefacts liés à la technique :
  • Les artefacts d’interface (dits de susceptibilité magnétique) liés à la contiguïté de deux structures de composition très différente, par exemple l’air du sinus sphénoïdal et le tissu parenchymateux de l’hypophyse. On peut alors observer un hypersignal longiligne en T1 qu’il ne faut pas prendre, à tort, pour un microadénome hypophysaire. De même, on observe parfois une zone en hyposignal en regard de l’insertion de la cloison du sinus sphénoïdal.
  • Les artefacts de flux : il faut se méfier en T2 des images artéfactées liées au flux du LCR.
  • Les effets dits de « volume partiel » qui résultent de la présence conjointe dans la même coupe de deux structures de signal différent. Le signal rendu par l’image est alors un mélange de ces deux signaux (un peu d’hypophyse et le dos de la selle par exemple) et peut faire croire, à tort, à une lésion intrasellaire.
  • La dose de gadolinium doit être moitié moins importante que la dose habituellement utilisée pour les IRM autres. L’injection d’une dose trop élevée d’emblée pourra faire méconnaître un microadénome hypophysaire vascularisé de façon précoce.

Les diagnostics différentiels de l’adénome hypophysaire à ne pas méconnaître :
  • Le kyste de la poche de Rathke
  • L’anévrysme carotidien intrasellaire. Tout hyposignal franc en T2 doit faire évoquer ce type d’anévrysme. La réalisation d’une angioIRM artérielle permettra de redresser le diagnostic et d’éviter une éventuelle catastrophe per opératoire
  • Le méningiome. Ce dernier prend le contraste de façon intense et est en continuité avec les méninges qui apparaissent souvent épaissies
  • Un autre aspect hypophysaire particulier est celui de l’hémochromatose avec un hyposignal franc en T2 en rapport avec la surcharge en fer

Afin d’interpréter au mieux l’IRM hypophysaire, le radiologue doit être renseigné sur le contexte clinique. En cas de doute diagnostic, il ne faut pas hésiter à faire relire l’IRM hypophysaire par un neuroradiologue spécialisé. Les examens peuvent également être refaits en utilisant une machine plus puissante, une technique différente ou en proposant d’autres temps d’acquisition.

 
Dernière modification : 02/07/2012