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La chirurgie bariatrique en image


LA CHIRURGIE BARIATRIQUE EN IMAGE
Dr Abdelhalim Aissat


Les indications actuelles de la chirurgie bariatrique sont l’indice de masse corporelle (IMC) supérieur à 40 ou entre 35 et 40 s’il existe des comorbidités liées au poids (complications métaboliques, respiratoires, rhumatologiques…).

Plusieurs études soulèvent l’intérêt d’une chirurgie dite « métabolique », qui s’adresserait aux IMC de moins de 35, par exemple en cas de diabète. Une étude randomisée publiée dans le NEJM en Avril 2012 étudie chez des patients diabétiques l’effet du by pass, de la sleeve gastrectomy et du traitement médical. Le BMI moyen était de 36 (avec 34% de patient qui avaient un BMI à moins de 35), le diabète évoluait en moyenne depuis 8 ans avec une HbA1c moyenne à l’inclusion aux alentours de 9,2%. Les résultats sont spectaculaires : à un an, l’HbA1c est en nette amélioration dans les trois groupes avec un taux moyen de 7,5% (traitement médical), 6,4% (bypass) et 6,6% (sleeve). Le critère primaire (HbA1c <6%) est obtenu pour 12 ,2% des patients du groupe médical versus 42% et 36 ,7% pour les groupes bypass et sleeve gastrectomie.

Les différentes techniques de chirurgie bariatrique doivent être bien connues des professionnels de santé prenant en charge l’obésité et les maladies métaboliques comme le diabète.

On distingue les techniques essentiellement restrictives (la gastroplastie (anneau) et la sleeve gastrectomy), des techniques mixtes, restrictives et malabsorptives (le by pass et  la dérivation bilioduodénale). Le choix de l’intervention se fait au mieux en réunion de concertation multidisciplinaire et est fonction des antécédents, de la compliance du patient au suivi, de l’IMC, du souhait du patient…etc. Actuellement en France sont essentiellement pratiqués l’anneau, la sleeve gastrectomy et le bypass, dans des proportions identiques. Ces proportions sont cependant en évolution avec une augmentation progressive du nombre de sleeve gastrectomy et une diminution du nombre de pose d’anneau.
Avec le recul, on sait maintenant que la gastroplastie présente de nombreux inconvénients : la perte de poids est modeste avec souvent une reprise pondérale dans un deuxième temps, les complications sont fréquentes. Elle présente cependant l’avantage d’être de réalisation assez simple et d’être réversible.

La sleeve gastrectomy est la technique montante ces dernières années. Avec des études permettant d’avoir un recul de l’ordre de 10 ans, on sait maintenant que les résultats à long terme sont bons, comparables à ceux du bypass. La technique nécessite une certaine expérience mais reste plus simple et plus rapide que le bypass. Sur le plan vitaminique, la diminution du volume de l’estomac doit faire surveiller les vitamines B12 et B1.
Le bypass est une intervention très technique, qui demande beaucoup d’expérience. La durée de l’intervention est de 1h30 à 7h en fonction des conditions opératoires. Le premier temps opératoire consiste à réduire la taille de a poche gastrique à 20cc. La deuxième partie est la réalisation de la dérivation : l’intestin est sectionné à 40 cm de l’angle duodéno-jéjunal et l’anse distale est remontée à l’estomac. Enfin la dernière partie de l’intervention est une anastomose entre le canal biliaire et l’intestin grêle, 1m50 en dessous de son abouchement normal.

La dérivation bilioduodénale, moins utilisée, n’a pas été détaillée.

Grâce à ces différentes techniques chirurgicales, des pertes de poids majeures peuvent être obtenues. Si ces pertes de poids ont un effet spectaculaire sur les complications de l’obésité, elles sont également à l’origine de difformités esthétiques majeures. L’affaissement cutané touche principalement les bras, les seins, le tablier et les cuisses.

La chirurgie de reconstruction est indispensable à envisager dans le suivi médical et chirurgical des patients. Ces derniers doivent en être informés avant la chirurgie bariatrique.
La chirurgie de reconstruction ne s’envisage qu’après stabilité de la courbe pondérale et avec l’aval du médecin nutritionniste.
Le programme chirurgical peut s’étaler sur 2 ou 3 ans avec 6 mois d’écart entre chaque intervention.




 
Dernière modification : 02/07/2012