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Résistances aux hormones thyroïdiennes

RESISTANCES AUX HORMONES THYROIDIENNES
Pr Patrice Rodien

Le syndrome de résistance aux hormones thyroïdiennes (RHT) est rare : sa prévalence est de 1/50000.

Les symptômes cliniques associés au syndrome de RHT sont divers. Parmi les plus fréquents on note le goitre thyroïdien, la tachycardie (d’effort notamment), les passages en fibrillation auriculaire, l’hypoacousie, le retard de maturation osseuse et l’hyperactivité chez l’enfant. Le patient peut également être parfaitement asymptomatique.

La définition actuelle la plus pratique est biologique : la T3l et la T4l sont élevées, la TSH est inappropriée (normale, le plus souvent, parfois discrètement augmentée).

Devant un tel bilan biologique cependant, il est d’abord indispensable de traquer l’artefact de dosage, beaucoup plus fréquent.

Ces artefacts ont diminués avec les nouvelles trousses de dosage et, pour la plupart d’entre eux (anticorps hétérophiles, anomalies des protéines de liaison comme la transthyrétine), un simple contrôle dans un laboratoire utilisant une autre trousse, suffit à redresser le diagnostic. La présence d’anticorps anti T3 ou anti T4 croisant avec toutes les trousses, ils doivent être recherchés en cas de doute diagnostic.

Une fois ces artefacts éliminés, reste le principal diagnostic différentiel : l’adénome thyréotrope, encore plus exceptionnel. Plusieurs éléments peuvent orienter vers l’une ou l’autre de ces pathologies : l’IRM hypophysaire bien sûr mais la prévalence des incidentalomes hypophysaires non sécrétant étant élevée, il est utile d’utiliser d’autres arguments comme la réponse aux tests dynamiques (TRH, analogues de la somatostatine, Cynomel) et le dosage de la sous unité a.


Etiologie

Dans 85% des cas, une mutation hétérozygote du récepteur aux hormones thyroïdiennes b (TRb) est mise en évidence. Ces mutations s’expriment à l’état hétérozygote grâce à un effet dominant négatif : la copie « mutante » du récepteur empêche le fonctionnement de la copie normale. Le type de transmission observé est donc généralement autosomique dominant.


Traitement

En général, le meilleur traitement reste l’abstention thérapeutique en dehors d’une prise en charge symptomatique (b-bloquants, antidiarrhéiques). En cas de troubles du rythme, la cordarone doit être évitée si possible du fait des difficultés d’interprétation du bilan thyroïdien sous traitement.


Conseil génétique

Le diagnostic prénatal n’est pas indiqué du fait de la variabilité phéntotypique avec une atteinte souvent très modérée et l’absence de thérapeutique proposable. Les études sur l’atteinte du foetus si la mère est atteinte donnent des résultats contradictoires. Globalement, il existerait un risque d’hypotrophie fœtale modérée. Le dépistage biologique et génétique néonatal doit être proposé pour mettre en place une surveillance adaptée.


Les syndromes apparentés à la RHT

  • En Décembre 2011, le premier cas de mutation du récepteur TRa a été publié dans le NEJM. Le profil biologique et clinique est bien différent de la mutation TRb et concorde avec les connaissances physiologiques : en effet, les localisations des 2 récepteurs différents. La patiente âgée de 6 ans présentait un transit intestinal ralenti, une frilosité, un retard de maturation osseuse et une apathie. Son profil biologique était une TSH abaissée avec T3l et T4l normales
  • Le retard mental lié à l’X en rapport avec une mutation de MCT8 (décrit en 2004) qui entraîne un défaut de pénétration de la T3l dans le neurone. Le profil biologique est particulier avec une T3l augmentée, une T4l plutôt dans les valeurs basses et une TSHus normale ou discrètement augmentée. Les patients, en plus du retard mental, présentent des troubles moteurs avec une hypotonie importante (syndrome d’Herndon Dudley)
  • Les anomalies des désiodases sont très proche cliniquement et biologiquement du classique RHT avec cependant une T3l un peu abaissée. Les patients présentent une  résistance à la T4 et une sensibilité normale à la T3l. L’activité désiodase est effondrée. Les mutations misent en évidence chez l’homme ne portent pas directement sur les désiodases mais sur une autre protéine (SBP2), indispensable à leur activité enzymatique.

L’identification des patients atteints de RHT ou de syndromes apparentés est importante et permet d’éviter des traitements à visée antithyroïdiennes inadaptés et qui peuvent être délétères. Elle repose initialement sur une biologie évocatrice.
La prise en charge de ces patients peut être guidée par le centre de référence des maladies rares de la réceptivité hormonale (CHU d’Angers).

 
Dernière modification : 02/07/2012