Endocrinologie, Métabolisme et Nutrition : le site des Journées de la Pitié-Salpêtrière

 
 
 
 
 

Comptes-rendus général de la 14ème journée

RESISTANCES AUX HORMONES THYROIDIENNES
Pr Patrice Rodien

Le syndrome de résistance aux hormones thyroïdiennes (RHT) est rare : sa prévalence est de 1/50000.

Les symptômes cliniques associés au syndrome de RHT sont divers. Parmi les plus fréquents on note le goitre thyroïdien, la tachycardie (d’effort notamment), les passages en fibrillation auriculaire, l’hypoacousie, le retard de maturation osseuse et l’hyperactivité chez l’enfant. Le patient peut également être parfaitement asymptomatique.

La définition actuelle la plus pratique est biologique : la T3l et la T4l sont élevées, la TSH est inappropriée (normale, le plus souvent, parfois discrètement augmentée).

Devant un tel bilan biologique cependant, il est d’abord indispensable de traquer l’artefact de dosage, beaucoup plus fréquent.

Ces artefacts ont diminués avec les nouvelles trousses de dosage et, pour la plupart d’entre eux (anticorps hétérophiles, anomalies des protéines de liaison comme la transthyrétine), un simple contrôle dans un laboratoire utilisant une autre trousse, suffit à redresser le diagnostic. La présence d’anticorps anti T3 ou anti T4 croisant avec toutes les trousses, ils doivent être recherchés en cas de doute diagnostic.

Une fois ces artefacts éliminés, reste le principal diagnostic différentiel : l’adénome thyréotrope, encore plus exceptionnel. Plusieurs éléments peuvent orienter vers l’une ou l’autre de ces pathologies : l’IRM hypophysaire bien sûr mais la prévalence des incidentalomes hypophysaires non sécrétant étant élevée, il est utile d’utiliser d’autres arguments comme la réponse aux tests dynamiques (TRH, analogues de la somatostatine, Cynomel) et le dosage de la sous unité a.


Étiologie

Dans 85% des cas, une mutation hétérozygote du récepteur aux hormones thyroïdiennes b (TRb) est mise en évidence. Ces mutations s’expriment à l’état hétérozygote grâce à un effet dominant négatif : la copie « mutante » du récepteur empêche le fonctionnement de la copie normale. Le type de transmission observé est donc généralement autosomique dominant.


Traitement

En général, le meilleur traitement reste l’abstention thérapeutique en dehors d’une prise en charge symptomatique (b-bloquants, antidiarrhéiques). En cas de troubles du rythme, la cordarone doit être évitée si possible du fait des difficultés d’interprétation du bilan thyroïdien sous traitement.


Conseil génétique

Le diagnostic prénatal n’est pas indiqué du fait de la variabilité phéntotypique avec une atteinte souvent très modérée et l’absence de thérapeutique proposable. Les études sur l’atteinte du foetus si la mère est atteinte donnent des résultats contradictoires. Globalement, il existerait un risque d’hypotrophie fœtale modérée. Le dépistage biologique et génétique néonatal doit être proposé pour mettre en place une surveillance adaptée.


Les syndromes apparentés à la RHT

  • En Décembre 2011, le premier cas de mutation du récepteur TRa a été publié dans le NEJM. Le profil biologique et clinique est bien différent de la mutation TRb et concorde avec les connaissances physiologiques : en effet, les localisations des 2 récepteurs différents. La patiente âgée de 6 ans présentait un transit intestinal ralenti, une frilosité, un retard de maturation osseuse et une apathie. Son profil biologique était une TSH abaissée avec T3l et T4l normales
  • Le retard mental lié à l’X en rapport avec une mutation de MCT8 (décrit en 2004) qui entraîne un défaut de pénétration de la T3l dans le neurone. Le profil biologique est particulier avec une T3l augmentée, une T4l plutôt dans les valeurs basses et une TSHus normale ou discrètement augmentée. Les patients, en plus du retard mental, présentent des troubles moteurs avec une hypotonie importante (syndrome d’Herndon Dudley)
  • Les anomalies des désiodases sont très proche cliniquement et biologiquement du classique RHT avec cependant une T3l un peu abaissée. Les patients présentent une  résistance à la T4 et une sensibilité normale à la T3l. L’activité désiodase est effondrée. Les mutations misent en évidence chez l’homme ne portent pas directement sur les désiodases mais sur une autre protéine (SBP2), indispensable à leur activité enzymatique.

L’identification des patients atteints de RHT ou de syndromes apparentés est importante et permet d’éviter des traitements à visée antithyroïdiennes inadaptés et qui peuvent être délétères. Elle repose initialement sur une biologie évocatrice.
La prise en charge de ces patients peut être guidée par le centre de référence des maladies rares de la réceptivité hormonale (CHU d’Angers).


POURQUOI EST–IL DIFFICILE DE PRENDRE SOIN DE SOI ?
Dr Cedric Lemogne


Le problème de la non observance est un problème récurrent en pratique clinique, notamment lorsqu’on prend en charge des maladies chroniques. La place des émotions dans la prise de décision de se soigner est aussi importante que celle de la raison.

L’écart entre l’état actuel du patient et l’état de bonne santé auquel il souhaiterait tendre est à l’origine d’émotions négatives d’autant plus marquées que cet écart est important.

Schématiquement, deux attitudes permettent de réduire cet écart perçu et les émotions négatives qui en découlent :
  • soit le suivi des consignes médicales, dans le but d’améliorer de façon réelle sa santé
  • soit une attitude de déni, d’oubli de la maladie pour ne plus être conscient de cet écart. Cette option, plus rapide et plus facile à mettre en œuvre est dite «phase de précontemplation». Cette phase d’inobservance est aussi souvent la première étape du chemin qui mène à l’observance. Progressivement, différentes étapes vont amener le patient à faire le choix de se soigner.

Le praticien peut aider son patient à traverser ces différentes étapes qu’il doit d’abord savoir reconnaître. Après la phase de précontemplation (« je ne sais pas »), on a donc les phases de contemplation (« je sais, je dois »), de préparation (« je peux, je veux », et enfin d’action (« je fais ») et de maintien de cette action (« je poursuis »). Il s’agit d’une boucle qui peut parfois repartir du début en cas de  rechute (« je craque, je renonce »).

Plusieurs leviers peuvent être actionnés pour faire passer le patient des états de pré-contemplation et de contemplation à l’étape de préparation. Il s’agit d’identifier ce qui fait peur au patient, ce qui l’empêche de se soigner :

  • Le rapport bénéfice/risque du changement qu’on propose doit bien être évalué et discuté avec le patient : il y a certes le bénéfice du traitement et les risques de l’absence du traitement, souvent évoqués lors de la consultation mais il existe aussi les risques du traitement et les avantages de l’absence de traitement (les bénéfices secondaires) qui ne doivent pas être occultés. Pour le patient les contraintes sont immédiates et le bénéfice lointain. Cela favorise « l’inversion de préférence ».
  • Il faut éviter d’aller contre les croyances de santé même lorsqu’elles ne correspondent pas à une vérité médicale. Il est plus intéressant d’essayer de les valoriser ou de les moduler.
  • L’alliance thérapeutique qui repose sur la qualité de la relation entre le patient et son médecin est essentielle. Il doit y avoir un accord à la fois sur le but à atteindre et sur les moyens d’y parvenir.
  • Le patient doit surtout être encouragé et rassuré sur sa capacité de bien faire. On appelle cela l’amélioration du contrôle perçu et c’est un des facteurs majeurs qui contribue à la bonne observance.

Le passage à l’action suit l’étape de préparation. Pour favoriser le passage à l’action, il est intéressant de fragmenter les conseils et de les rendre mesurables, plus spécifiques et plus précis. Ils doivent être adaptés à chaque patient et être atteignables.
Pour éviter le risque de rechute, le mieux est souvent d’aborder ce risque avec le patient. Il sera d’autant plus enclin à parler de ce problème si il survient. Il faut éviter tout jugement car ce n’est pas favorable à la relation médecin/malade et de fait, cela est souvent nuisible à terme pour la prise en charge.

De nombreuses dimensions dans le vécu du patient participent à sa capacité de prendre soin de lui. La motivation du patient est essentielle. Dans la prise en charge des maladies chroniques,  elle doit être régulièrement stimulée et valorisée pour permettre un maintien de l’observance au long cours.



LE SYSTEME D’ENREGISTREMENT CONTINU DE LA GLYCEMIE.
OÙ EN SOMMES-NOUS EN PRATIQUE ?
Dr Marine Halbron

La mesure continue du glucose (MCG) est un progrès technologique qui a suscité beaucoup d’espoir ces dernières années. Le principe consiste à mesurer le taux de glucose dans le tissu interstitiel via un cathéter sous cutané.

  • la mesure s’effectue en continue, plusieurs jours par semaine sur plusieurs mois
  • un écran informe « en direct » le patient sur la mesure de la glycémie et précise également, grâce à une flèche, la tendance glycémique (?, ?, ?)
  • des alarmes informent de l’existence d’une hypo ou d’une hyperglycémie.
  • elle peut être couplée à une pompe à insuline


Si le principe est séduisant, il se heurte en pratique à des difficultés :

  • Le principal problème est technique avec un manque de fiabilité des mesures glycémiques. Si la précision de la mesure est bonne dans les glycémies normales, elle s’altère dans les extrêmes et lorsque les glycémies varient rapidement. On conseille, de fait, au patient de contrôler sa glycémie capillaire avant toute décision thérapeutique.
  • De ce manque de fiabilité découle probablement une observance limitée de l’équipement, notamment avant l’âge de 25 ans. Hors, les résultats sont clairs : si le patient porte l’appareil moins de 70% du temps, il n’y a pas ou peu de bénéfice sur l’HbA1c.
  • Une autre difficulté est celle de l’interprétation des courbes glycémiques qui mettent en évidence une variabilité glycémique importante, non reproductible d’un jour à l’autre, et qui parfois échappe à toute logique. Le patient et le praticien doivent être formés à interpréter de façon adéquate les informations amenées par la MCG.

Les résultats des études cliniques utilisant la MCG montrent des résultats finalement assez modestes par rapport à l’espoir suscité au départ par ces nouvelles techniques.
Une métaanalyse publiée dans le BMJ récemment rapporte une baisse moyenne significative du taux d’HbA1c de 0,3% chez les diabétiques de type 1 utilisant ce dispositif. La diminution de l’HbA1c est proportionnelle au temps de port du capteur : chez les patients portant le dispositif plus de 70% du temps, la baisse de l’HbA1c est de l’ordre de 0,8%.
En ce qui concerne les hypoglycémies, les résultats sont décevants. Il n’y a pas de diminution du risque d’hypoglycémie sévère malgré la diminution de moitié du temps global passé en hypoglycémie.

La mise en place d’un « closed loop », souvent évoqué par les patients, n’est pas techniquement envisageable à l’heure actuelle. L’idée est de faire une boucle entre le capteur glycémique et la pompe à insuline qui permettrait d’adapter le débit insulinique de façon quasi-immédiate, en fonction de la glycémie mesurée. Les problèmes de fiabilité des mesures notamment dans les valeurs extrêmes ne permettent pas l’utilisation sécurisée d’un tel dispositif. Seul un arrêt temporaire de la délivrance d’insuline en cas d’hypoglycémie sévère (avec absence de manipulation de la pompe en réponse aux alarmes) peut être proposé à l’heure actuelle.

Devant ces limites, les indications à la pose de capteur MCG doivent être bien réfléchies d’autant que ce dispositif n’est pas remboursé actuellement en France avec un coût évalué à 300 euros/jour. Les recommandations varient selon les pays, ciblant les diabétiques de type 1 non équilibrés de plus de 25 ans ou au contraire les plus jeunes. Ce dispositif peut être également proposé aux patients présentant des hypoglycémies sévères, répétées, redoutées  et/ou non ressenties  mais son efficacité dans cette indication reste à démontrer.


LA CHIRURGIE BARIATRIQUE EN IMAGE
Dr Abdelhalim Aissat

Les indications actuelles de la chirurgie bariatrique sont l’indice de masse corporelle (IMC) supérieur à 40 ou entre 35 et 40 s’il existe des comorbidités liées au poids (complications métaboliques, respiratoires, rhumatologiques…).

Plusieurs études soulèvent l’intérêt d’une chirurgie dite « métabolique », qui s’adresserait aux IMC de moins de 35, par exemple en cas de diabète. Une étude randomisée publiée dans le NEJM en Avril 2012 étudie chez des patients diabétiques l’effet du by pass, de la sleeve gastrectomy et du traitement médical. Le BMI moyen était de 36 (avec 34% de patient qui avaient un BMI à moins de 35), le diabète évoluait en moyenne depuis 8 ans avec une HbA1c moyenne à l’inclusion aux alentours de 9,2%. Les résultats sont spectaculaires : à un an, l’HbA1c est en nette amélioration dans les trois groupes avec un taux moyen de 7,5% (traitement médical), 6,4% (bypass) et 6,6% (sleeve). Le critère primaire (HbA1c <6%) est obtenu pour 12 ,2% des patients du groupe médical versus 42% et 36 ,7% pour les groupes bypass et sleeve gastrectomie.

Les différentes techniques de chirurgie bariatrique doivent être bien connues des professionnels de santé prenant en charge l’obésité et les maladies métaboliques comme le diabète.

On distingue les techniques essentiellement restrictives (la gastroplastie (anneau) et la sleeve gastrectomy), des techniques mixtes, restrictives et malabsorptives (le by pass et  la dérivation bilioduodénale). Le choix de l’intervention se fait au mieux en réunion de concertation multidisciplinaire et est fonction des antécédents, de la compliance du patient au suivi, de l’IMC, du souhait du patient…etc. Actuellement en France sont essentiellement pratiqués l’anneau, la sleeve gastrectomy et le bypass, dans des proportions identiques. Ces proportions sont cependant en évolution avec une augmentation progressive du nombre de sleeve gastrectomy et une diminution du nombre de pose d’anneau.
Avec le recul, on sait maintenant que la gastroplastie présente de nombreux inconvénients : la perte de poids est modeste avec souvent une reprise pondérale dans un deuxième temps, les complications sont fréquentes. Elle présente cependant l’avantage d’être de réalisation assez simple et d’être réversible.

La sleeve gastrectomy est la technique montante ces dernières années. Avec des études permettant d’avoir un recul de l’ordre de 10 ans, on sait maintenant que les résultats à long terme sont bons, comparables à ceux du bypass. La technique nécessite une certaine expérience mais reste plus simple et plus rapide que le bypass. Sur le plan vitaminique, la diminution du volume de l’estomac doit faire surveiller les vitamines B12 et B1.
Le bypass est une intervention très technique, qui demande beaucoup d’expérience. La durée de l’intervention est de 1h30 à 7h en fonction des conditions opératoires. Le premier temps opératoire consiste à réduire la taille de a poche gastrique à 20cc. La deuxième partie est la réalisation de la dérivation : l’intestin est sectionné à 40 cm de l’angle duodéno-jéjunal et l’anse distale est remontée à l’estomac. Enfin la dernière partie de l’intervention est une anastomose entre le canal biliaire et l’intestin grêle, 1m50 en dessous de son abouchement normal.

La dérivation bilioduodénale, moins utilisée, n’a pas été détaillée.

Grâce à ces différentes techniques chirurgicales, des pertes de poids majeures peuvent être obtenues. Si ces pertes de poids ont un effet spectaculaire sur les complications de l’obésité, elles sont également à l’origine de difformités esthétiques majeures. L’affaissement cutané touche principalement les bras, les seins, le tablier et les cuisses.

La chirurgie de reconstruction est indispensable à envisager dans le suivi médical et chirurgical des patients. Ces derniers doivent en être informés avant la chirurgie bariatrique.
La chirurgie de reconstruction ne s’envisage qu’après stabilité de la courbe pondérale et avec l’aval du médecin nutritionniste.
Le programme chirurgical peut s’étaler sur 2 ou 3 ans avec 6 mois d’écart entre chaque intervention.



LES PIEGES DE L’IRM HYPOPHYSAIRE
Dr Aurélie DRIER

L’imagerie par résonance magnétique (IRM) est l’examen de choix pour l’exploration de la région hypothalamo-hypophysaire. Son interprétation nécessite toutefois des précautions et les pièges les plus fréquents doivent être connus des endocrinologues et des radiologues afin d’éviter toute erreur diagnostique.

Parmi les pièges les plus fréquents, on distingue les variantes anatomiques, les artéfacts et les problèmes techniques et certaines pathologies qui sont sources fréquentes d’erreurs d’interprétation.

Les variantes anatomiques à connaître sont :
  • La selle turcique étroite (c’est à dire de longueur inférieure à 10mm) qui peut augmenter de façon physiologique la hauteur de l’hypophyse. Cette dernière peut alors être convexe vers le haut et mimer un adénome hypophysaire. La tige reste bien droite et le rehaussement de l’hypophyse est normal et homogène.
  • Le sinus coronaire inférieur qui uni les deux sinus caverneux : il est moins visible chez l’adulte que chez l’enfant sauf dans les contextes d’engorgement veineux cérébral par exemple en cas d’hypotension intracrânienne. On observe alors un hyposignal dans la partie inférieure de la loge hypophysaire, non rehaussé lors de l’injection de gadolinium. Cet hyposignal peut être confondu avec un microadénome hypophysaire. Le contexte clinique et l’hypersignal en T2 doivent permettre de corriger le diagnostic.

Les artefacts liés à la technique :
  • Les artefacts d’interface (dits de susceptibilité magnétique) liés à la contiguïté de deux structures de composition très différente, par exemple l’air du sinus sphénoïdal et le tissu parenchymateux de l’hypophyse. On peut alors observer un hypersignal longiligne en T1 qu’il ne faut pas prendre, à tort, pour un microadénome hypophysaire. De même, on observe parfois une zone en hyposignal en regard de l’insertion de la cloison du sinus sphénoïdal.
  • Les artefacts de flux : il faut se méfier en T2 des images artéfactées liées au flux du LCR.
  • Les effets dits de « volume partiel » qui résultent de la présence conjointe dans la même coupe de deux structures de signal différent. Le signal rendu par l’image est alors un mélange de ces deux signaux (un peu d’hypophyse et le dos de la selle par exemple) et peut faire croire, à tort, à une lésion intrasellaire.
  • La dose de gadolinium doit être moitié moins importante que la dose habituellement utilisée pour les IRM autres. L’injection d’une dose trop élevée d’emblée pourra faire méconnaître un microadénome hypophysaire vascularisé de façon précoce.

Les diagnostics différentiels de l’adénome hypophysaire à ne pas méconnaître :
  • Le kyste de la poche de Rathke
  • L’anévrysme carotidien intrasellaire. Tout hyposignal franc en T2 doit faire évoquer ce type d’anévrysme. La réalisation d’une angioIRM artérielle permettra de redresser le diagnostic et d’éviter une éventuelle catastrophe per opératoire
  • Le méningiome. Ce dernier prend le contraste de façon intense et est en continuité avec les méninges qui apparaissent souvent épaissies
  • Un autre aspect hypophysaire particulier est celui de l’hémochromatose avec un hyposignal franc en T2 en rapport avec la surcharge en fer

Afin d’interpréter au mieux l’IRM hypophysaire, le radiologue doit être renseigné sur le contexte clinique. En cas de doute diagnostic, il ne faut pas hésiter à faire relire l’IRM hypophysaire par un neuroradiologue spécialisé. Les examens peuvent également être refaits en utilisant une machine plus puissante, une technique différente ou en proposant d’autres temps d’acquisition.

 
Dernière modification : 02/07/2012