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Nodule thyroïdien : des recommandations à la pratique

Gilles Russ

Nodule thyroïdien : des recommandations à la pratique


Trois recommandations pour la prise en charge des nodules thyroïdiens ont été publiées ces deux dernières années : américaine (ATA 2009), européenne (ETA 2010), et française (SFE 2011). Il n’y pas de divergence majeure entre ces recommandations, qu’elles portent sur l’évaluation clinique, biologique, échographique ou cytologique des nodules.
Ces différents points seront abordés successivement :

La clinique : rien de nouveau, l’interrogatoire doit préciser les antécédents personnels, familiaux et les traitements. L’examen doit rechercher des signes de compression, d’hyper et d’hypothyroïdie. La palpation doit préciser les caractéristiques de la thyroïde et les éventuelles adénopathies.

La biologie : le dosage de TSH doit être systématique. La thyroglobuline ne doit pas être dosée en dehors du cas particulier de la recherche d’un primitif méconnu dans le bilan d’une maladie d’emblée métastatique.
Pour la calcitonine : il n’y a pas de consensus mais il faut savoir que l’échographie est très fiable dans les cancers médullaires (CMT) lorsqu’elle est réalisée par un opérateur entraîné. La SFE précise 4 situations dans lesquelles son dosage doit être systématique : une histoire familiale de CMT ou de NEM2, des symptômes évocateurs (flush ou diarrhées), une suspicion de malignité à l’échographie ou en cytologie et enfin avant toute chirurgie.

La scintigraphie : la scintigraphie est recommandée en première intention en cas d’hyperthyroïdie avérée et si la TSH est normale basse (notamment en cas de goitre multinodulaire).

L’échographie : doit être réalisée par un opérateur entraîné. L’un des progrès important de ces recommandations est la standardisation de l’échographie thyroïdienne (dans son vocabulaire et dans la manière de présenter le compte rendu avec schéma obligatoire).
Un score doit être calculé pour chaque nodule : c’est le score TI-RADS, qui va de 1 à 5, 1 étant un examen normal et 5 correspondant à un nodule certainement malin avec une valeur prédictive positive proche de 100%. Ce score repose sur la présence ou l’absence des critères échographiques bénins et péjoratifs classiques.

La cytoponction : L’auto évaluation est impérative : le taux de prélèvement non significatif doit être inférieur à 10%. Elle nécessite également un cytopathologiste expérimenté. Elle est quasiment toujours échoguidée ; les indications à une ponction directe restant exceptionnelles (nodule palpable sans ambiguïté, majoritairement solide et sans autre nodule à ponctionner). Les cytoponctions sous antiagrégants et anticoagulants ont fait l’objet de recommandations différentes selon les sociétés savantes : il y a peu de risque mais l’arrêt reste recommandé si possible.


En pratique, si la balance bénéfice risque est en faveur du maintien du traitement, on peut proposer la conduite à tenir suivante:

  • la poursuite de l’aspirine est toujours possible. Si le patient est sous bithérapie aspirine/clopidogrel, il est souhaitable de ne maintenir que l’aspirine.
  • pour les anticoagulants : un INR doit être réalisé dans les 48h précédent l’examen. Si il est inférieur à 3, le geste peut être réalisé à l’aiguille fine avec un passage par nodule. Il doit être unilatéral. Si l’INR est supérieur à 3, proposer un relais classique par HBPM avec saut d’une dose avant le geste.

Les indications de ponction sont concordantes dans les différentes recommandations :

  • Nodule dans un contexte à risque (radiothérapie dans l’enfance, antécédent de cancer papillaire au 1er degré, histoire familiale de CMT ou de NEM2…)
  • Nodule à risque : calcitonine de base élevée à 2 reprises, contexte évocateur de néoplasie (adénopathie, métastase), augmentation de volume de 20% ou de 2mm dans 2 dimensions au moins, hyperfixation focale au TEP-FDG et/ou au moins 2 critères échographiques de suspicion.
  • La cytoponction est systématique si le nodule mesure plus de 2cm afin de ne pas méconnaître un pT2.
  • Les nodules de moins de 7mm peuvent être exceptionnellement ponctionnés si ils sont localisés en polaire supérieur, si ils sont sous capsulaire ou si ils surviennent dans un contexte à risque.

L’utilisation de ces critères permettrait de diminuer de 30% le nombre de cytoponction.
Pour les goitres multinodulaires, l’échographiste sélectionne les nodules à ponctionner c’est à dire ceux de plus de 7mm qui sont échographiquement suspects et/ou les plus volumineux (plus de 2cm) en l’absence de nodule suspect. La sélection scintigraphique des nodules peut être utile lorsque la TSH est basse.
La cytoponction doit être réitérée : si la première ponction est non significative, si des signes cliniques ou échographiques suspects apparaissent ou si il existe une discordance échographie/cytologie. La SFE ajoute à ces situations une augmentation de volume de 20% et les atypies de signification indéterminée.

Le traitement :
Les nodules à opérer sont les nodules suspects et malins, les élévations franches de la calcitonine, les nodules volumineux et compressifs (seuil de taille non précisé. 40mm?). La chirurgie se discute lorsque 2 cytoponctions sont non significatives ou avec des atypies de signification indéterminée, pour certains goitres plongeants et pour les lésions toxiques.
Pour le cas particulier des lésions vésiculaires : la chirurgie est recommandée dans la plupart des cas (lobectomie ou thyroïdectomie) sauf aspect échographique et cytologique rassurant.
La surveillance proposée des nodules bénins (cf score TI-RADS) est une première échographie de contrôle 1 an après le premier bilan puis 2 ans, 5 ans et 10 ans plus tard selon l’évolution.
La lévothyroxine à visée suppressive (TSHus entre 0,2 et 0,6) peut être proposée en cas de nodule colloïde récent non autonomisé dans les régions de carence iodée et chez les patientes jeunes, nullipares avec dystrophie nodulaire.

 
Dernière modification : 25/01/2012