Olivier Chabre
Actualités et perspectives dans le traitement des SIADH
Pour comprendre le syndrome inapproprié de sécrétion de l’hormone antidiurétique (SIADH), les bases de la physiologie sont indispensables. L’ADH, synthétisée dans les noyaux hypothalamiques et sécrétée par la posthypophyse se fixe sur son récepteur V2 au niveau du tube collecteur rénal. Cette fixation entraîne l’augmentation de la synthèse de l’aquaporine qui rend la cellule perméable à l’eau. L’eau du tube est alors réabsorbée puisqu’elle suit le gradient corticomédullaire du néphron : les urines se concentrent.
Les deux stimuli de la sécrétion d’ADH sont l’augmentation de l’osmolalité plasmatique et l’hypovolémie.
On distingue deux types d’hyponatrémie :
Parmi les hyponatrémies liées à l’ADH, on distingue :
Pour le traitement, jusqu’à présent, on disposait :
Les études sur les antagonistes du récepteur V2 de l’ADH ont inclues d’authentiques SIADH et des hyponatrémies liées à des insuffisances cardiaques et hépatiques.
L’antagoniste des récepteurs V2 (tolvaptan. Samsca?) a été étudié versus restriction hydrique dans les essais thérapeutiques randomisés SALT 1 et 2 (NEJM.2006). Les principaux effets secondaires sont une augmentation de la diurèse à environ 3L/24h, une sécheresse buccale et une soif. Il n’y a pas eu de myélinolyse centropontine mais quelques patients ont vu leur natrémie remonter plus vite que 10mmol/24h et le risque n’est donc pas exclu. La natrémie était significativement améliorée dans le groupe traité. La qualité de vie, elle, ne semble que très discrètement améliorée sous traitement. Dans le sous groupe des insuffisants cardiaques, aucun effet sur la mortalité n’a été observé.
Au total, le faible effet bénéfique du traitement lors des essais thérapeutiques randomisés, sa tolérance moyenne et son prix très élevé sont pour l’instant peu en faveur de son utilisation en pratique clinique courante. Des études ultérieures seraient cependant nécessaires pour mieux caractériser le bénéfice éventuelle sur la qualité de vie, les troubles cognitifs et les troubles de l’équilibre chez les patients avec des hyponatrémies marquées persistantes malgré la restriction hydrique.