Olivier Chabre

Actualités et perspectives dans le traitement des SIADH

Pour comprendre le syndrome inapproprié de sécrétion de l’hormone antidiurétique (SIADH), les bases de la physiologie sont indispensables. L’ADH, synthétisée dans les noyaux hypothalamiques et sécrétée par la posthypophyse se fixe sur son récepteur V2 au niveau du tube collecteur rénal. Cette fixation entraîne l’augmentation de la synthèse de l’aquaporine qui rend la cellule perméable à l’eau. L’eau du tube est alors réabsorbée puisqu’elle suit le gradient corticomédullaire du néphron : les urines se concentrent.
Les deux stimuli de la sécrétion d’ADH sont l’augmentation de l’osmolalité plasmatique et l’hypovolémie.

On distingue deux types d’hyponatrémie :

• L’hyponatrémie aiguë : pour équilibrer les osmolalités intra et extracellulaire, la cellule se gorge alors d’eau. Elle prend du volume. La boite crânienne étant peu extensible, la pression intracérébrale augmente et on peut observer des troubles neurologiques. Pour rétablir la natrémie, une solution hypertonique doit être perfusée : cette dernière va faire sortir l’eau de la cellule et ainsi rétablir un volume cellulaire normal.

• L’hyponatrémie chronique : la cellule s’adapte et en excrétant d’autres ions comme le potassium, elle retrouve un volume cellulaire quasi normal. Les symptômes neurologiques sont alors difficilement détectables : troubles cognitifs à minima, troubles de l’équilibre. C’est dans cette situation que l’augmentation de la natrémie doit être de moins de 10mmol/24h pour éviter une baisse brutale de volume cellulaire qui peut s’accompagner d’une myélinolyse centropontine.

Parmi les hyponatrémies liées à l’ADH, on distingue :

• Les sécrétions appropriées d’ADH
• Patient en hypovolémie : par exemple en cas d’hémorragies, de diarrhées profuses, d’insuffisance surrénalienne ou de prise de diurétiques. Le patient est en hypovolémie, le système rénine-angiotensine et l’ADH sont stimulées.
• Patient en hypervolémie clinique (secteur extracellulaire) : par exemple dans l’insuffisance cardiaque et hépatique. La natriurèse est faible car le système rénine angiotensine est stimulé par l’hypovolémie efficace et permet la réabsorption associée de sel.
  

• La sécrétion inappropriée d’ADH avec réabsorption de l’eau libre qui entraîne une diminution de l’osmolalité plasmatique. La patient est en euvolémie clinique. La natriurèse est augmentée.

Pour le traitement, jusqu’à présent, on disposait :

• Du traitement de la cause
• De la restriction hydrique
• De l’apport de sodium
• De l’apport d’urée (mais disponibilité très aléatoire et odeur incommodante limitant son utilisation)
• De la déméclocycline et du lithium, via leur toxicité néphrologique et l’installation d’un diabète insipide néphrogénique.
  

Les études sur les antagonistes du récepteur V2 de l’ADH ont inclues d’authentiques SIADH et des hyponatrémies liées à des insuffisances cardiaques et hépatiques.
L’antagoniste des récepteurs V2 (tolvaptan. Samsca?) a été étudié versus restriction hydrique dans les essais thérapeutiques randomisés SALT 1 et 2 (NEJM.2006). Les principaux effets secondaires sont une augmentation de la diurèse à environ 3L/24h, une sécheresse buccale et une soif. Il n’y a pas eu de myélinolyse centropontine mais quelques patients ont vu leur natrémie remonter plus vite que 10mmol/24h et le risque n’est donc pas exclu. La natrémie était significativement améliorée dans le groupe traité. La qualité de vie, elle, ne semble que très discrètement améliorée sous traitement. Dans le sous groupe des insuffisants cardiaques, aucun effet sur la mortalité n’a été observé.

Au total, le faible effet bénéfique du traitement lors des essais thérapeutiques randomisés, sa tolérance moyenne et son prix très élevé sont pour l’instant peu en faveur de son utilisation en pratique clinique courante. Des études ultérieures seraient cependant nécessaires pour mieux caractériser le bénéfice éventuelle sur la qualité de vie, les troubles cognitifs et les troubles de l’équilibre chez les patients avec des hyponatrémies marquées persistantes malgré la restriction hydrique.