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La neuropathie douloureuse du diabétique (2)

Nicolas Danziger  :

La neuropathie douloureuse du diabétique



1/ Affirmer l’origine neuropathique de la douleur : Le diagnostic est fait à l’interrogatoire pour la grande majorité des patients. On peut s’aider du questionnaire DN4. Ce dernier présente 10 items dont 8 sont des items purement d’interrogatoire. Au-delà d’un score de 4/10 à ce questionnaire, l’origine neuropathique de la douleur est confirmée. Faire préciser au patient le type de douleur est fondamental : brûlure, froid douloureux, décharge électrique. D’autres signes dans le même territoire doivent être recherchés : piqûre, fourmillement, engourdissement, démangeaison. L’allodynie qui correspond à la perception douloureuse d'une stimulation qui normalement ne l'est pas doit être recherchée.




L’examen clinique est souvent mis en défaut et ne doit pas faire mettre en doute la « sensation » du patient. Il reste très subjectif et non calibré. On recherche principalement une hypoesthésie au tact et à la piqûre. Seule l’atteinte des grosses fibres nerveuses qui médient la sensation tactile entraînera une hypoesthésie, hors, l’atteinte la plus précoce de la neuropathie du diabétique est une atteinte des petites fibres, difficilement identifiable à l’examen. La recherche d’un trouble de la sensibilité thermique est assez grossière et difficilement réalisable de façon correcte en consultation. Ces patients souffrent parfois de distorsion de l’image corporelle avec illusion de gonflement, de déformation d’un membre, correspondant à l’atteinte des fibres de petit calibre. L’électromyogramme qui n’explore que les fibres nerveuses de gros calibre est souvent mis en défaut dans la neuropathie diabétique. Contrairement aux idées reçues, la douleur neuropathique du patient diabétique n’est pas corrélée à la durée du diabète et à son équilibre.

2/ Evaluer la douleur : L’intensité de la douleur sera évaluée par les effets de la diversion (douleur modulée par l’attention (film, concert..)) et par le retentissement fonctionnel au quotidien. Il est important d’évaluer le retentissement psychique (irritabilité, anxiété, dépression) et professionnel de ces douleurs Le caractère continu ou intermittent de la douleur et la présence ou non de douleurs nocturnes seront précisés. Les douleurs continues, notamment nocturnes, sont sources de détresse psychologique importante chez les patients.

3/ Traitement : Il faut d’abord rassurer le patient sur le caractère « halluciné » de ce type de douleur. Le patient a souvent peur de ne pas être cru par son entourage ou même par ses médecins, compte tenu de l’absence de lésion visible ou objectivable. Le fait que l’attention module l’intensité de la douleur est normal et ne doit pas être rapporté à une origine psychologique de la douleur. Il faut fixer un objectif réaliste et expliquer au patient que les traitements seront adaptés en fonction de l’évolution (augmentation de dose, changement d’un traitement inefficace..). La nature des traitements utilisés doit être expliquée et le patient doit être prévenu des effets secondaires potentiels. Il faut également rassurer sur le risque de dépendance. On commence toujours par une monothérapie à faible dose que l’on augmentera progressivement pour obtenir une efficacité. Les associations ne s’envisagent qu’en cas d’efficacité partielle d’une classe thérapeutique. Des traitements locaux peuvent parfois être proposés si le territoire douloureux est limité (lidocaïne, neurostimulation transcutanée périphérique (tens)). Ils relèvent d’une prescription spécialisée et sont relativement peu utilisés dans la neuropathie diabétique En première intention, on peut utiliser ces 3 classes, au choix  :
- les antidépresseurs tricycliques (amitryptiline : Laroxyl®, clomipramine : Anafranil®, imipramine : Tofranil®) - un antidépresseur mixte : la duloxétine (Cymbalta®)
- certains antiépileptiques (gabapentine : Neurontin®, prégabaline : Lyrica®).
En cas d’échec thérapeutique, le tramadol, la codéine et la morphine peuvent être proposés en deuxième intention.
 
Dernière modification : 13/07/2011