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Indications et réalisations du test de charge en calcium_bis


                Présentation de Isabelle TOSTIVINT :
Indications et réalisations du test de charge en calcium           
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Le « voyage du calcium » dans l’organisme débute par son absorption intestinale via la 1-25 OH Vitamine D3, passe par l’ostéoformation et la résorption osseuse et enfin abouti à l’excrétion urinaire et digestive du calcium.


La réabsorption du calcium au niveau rénal se fait à différents niveaux du tubule : il existe une réabsorption proximale (liée à la réabsorption d’eau et de sodium), une réabsorption dans l’anse de Henlé, contrôlée par le Calcium Sensor récepteur et une réabsorption distale, contrôlée par la PTH et par la 1-25 OH vitamine D3.

Wedellitte - calcul



Le test de charge calcique ou test de Pak explore ce « voyage du calcium ». Il doit être réalisé dans des unités spécialisées du fait des conditions de réalisation qui sont strictes et de l’interprétation qui nécessite une certaine expertise.
En effet, de nombreux paramètres modifient ce voyage. Pour la calciurie par exemple, elle est augmentée par une natriurèse ou des apports protéiques importants, elle est également augmentée en cas d’acidose. Elle est diminuée par de faibles apports calciques, un déficit en 25-OH vitamine D, par l’insuffisance rénale chronique…etc.

L’intérêt principal de ce test pour les néphrologues est de préciser l’étiologie d’une hypercalciurie normocalcémique qui peut être absorptive, résorptive ou rénale primitive. Il permet également de traquer les fausses hypercalciuries et les calciuries faussement normales.
Pour l’endocrinologue, le problème est souvent d’affirmer une hyperparathyroïdie primitive dans les cas litigieux, à calcémie normale, ce qui revient à faire le diagnostic d’hypercalciurie résorptive.
                 
Brushite - calcul


En pratique, le patient est soumis à un régime dépourvu de calcium, normosodé, normoprotéiné et contrôlé en oxalate, les 3 jours précédents le test.
Un bilan phosphocalcique complet (sanguin et urinaire) est réalisé à l’arrivée du patient, le matin à jeun. La 25 OH vitamine D doit être supérieure à 30ng/ml pour pouvoir interpréter le test.
On donne ensuite au patient 1g de carbonate de calcium per os puis un nouveau bilan phosphocalcique est réalisé 105 minutes après la prise. On s’assurera que la calcémie ionisée augmente bien pour que le test soit interprétable.
A noter que les modalités de ce test varient un peu selon les centres (certains utilisent notamment un apport calcique par voie veineuse pour assurer une meilleure élévation de la calcémie ionisée).

Avec les données obtenues, il s’agit alors de reconstituer le voyage du calcium pour comprendre le problème posé par le patient en particulier.

L’hypercalciurie résorptive est liée principalement à une trop forte résorption osseuse. Cette dernière peut être le fait :
  • D’une pathologie en rapport direct avec l’os : métastase, myélome, maladie de Paget, fracture, hyperthyroïdie qui accélère le catabolisme osseux. Le diagnostic est souvent évident avec le contexte clinique et le bilan phosphocalcique de base. Le test de Pak n’a pas d’intérêt.
  • D’une élévation de la PTH. C’est le mécanisme en cause dans l’hyperparathyroïdie primaire et secondaire. Le test de Pak n’a d’intérêt que si le diagnostic est douteux, notamment dans un contexte de calcémie normale.
L’observation du couple Calcémie/PTH est alors essentielle et met en évidence un problème d’adaptation avec l’absence de diminution de la PTH en réponse à la charge calcique. Cette diminution est en général de l’ordre de 30 à 50% chez un patient normal. Sur les bilans urinaires, la calciurie est normale ou augmentée. Il n’y a pas d’hypocalciurie.
Il faut toujours s’assurer qu’il ne s’agit pas d’une hyperparathyroïdie secondaire (insuffisance rénale, carence en vitamine D, ostéomalacie (rare et avec hypophosphatémie au premier plan).

L’hypercalciurie rénale primitive est liée principalement à la fuite urinaire de calcium, en rapport avec un trouble de la réabsorption du calcium par le tubule rénal. Elle peut être iatrogène (diurétiques de l’anse, lithium), liée à une acidose métabolique, à une tubulopathie, à un syndrome de Bartter, à une maladie de Cacchi et Ricci, à une hypomagnésémie familiale…etc

L’hypercalciurie absorptive est liée à l’augmentation de l’absorption intestinale de calcium. Elle peut être iatrogène (apport calcique trop important, intoxication à la vitamine D) ou liée à des pathologies comme les granulomatoses ou certains lymphomes qui augmentent la synthèse de calcitriol.

Le test de charge calcique est donc de mise en place difficile et de nombreux pièges sous-tendent son interprétation. Son intérêt est parfois remis en question. Il doit être réservé aux cas litigieux : c'est-à-dire les authentiques hypercalciuries symptomatiques et les hyperparathyroïdies à calcémie normale.

 
Dernière modification : 24/02/2011