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Thyroïde et grossesse : actualité 2010

                Présentation de Laurence LEENHARDT et Marc DOMMERGUES


Thyroïde et grossesse : actualité 2010                
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La grossesse est une situation particulière avec une modification significative du bilan thyroïdien tout au long de la gestation. Les causes de ces variations sont multiples et intriquées : diminution du pool iodé par augmentation de sa clairance rénale, effet thyréostimulant de l’hCG du fait d’une analogie de structure avec la TSH, consommation par le foetus de l’iode et de la T4 libre (T4l) maternelle, apparition de la désiodase placentaire de type 3, élévation via les oestrogènes de la Thyroid Binding Globulin (TBG)…etc


Quelques chiffres pendant la grossesse
  • 10% de patientes avec anticorps antithyroïdiens positifs => 2% hypothyroïdie frustre, 0,5% d’hypothyroïdie franche
  • 2,4% d’hyperthyroïdie gestationnelle
  • 0,25% de maladie de Basedow
  • 9% de goitres euthyroïdiens

Normes du bilan thyroïdien

La TSHus :
  • Au premier trimestre de la grossesse : On observe une diminution de la TSH de l’ordre de 30% (parallèle à l’augmentation de l’hCG) avec une moyenne à 0,8 UI/ml.
  • Une étude de 2010 (Negro et al.) montre qu’au premier trimestre, une TSHus entre 2,5 et 5 mUI/ml, alors même que les anticorps antithyroïdiens sont négatifs, est associée à un risque plus important de fausse couche.
  • Au 2ème et au 3ème trimestre, la TSH remonte progressivement.

La T4l :

Le dosage de la T4l est perturbé par l’augmentation de la TBG : son interprétation est, de fait,  difficile et sa fiabilité discutée. Les variations de T4l pendant la grossesse sont différentes selon les méthodes de dosage. Il faut donc considérer ce dosage plutôt comme une estimation et se méfier de son manque de précision.


Hypothyroïdie

La recommandation actuelle pour les patientes hypothyroïdiennes est d’obtenir une TSHus inférieure à 2,5 UI/ml avant la conception et au 1er trimestre puis inférieure à 3 UI/ml aux 2ème et 3ème trimestres.

Les besoins en hormones thyroïdiennes augmentent pendant la grossesse (encore plus chez les patientes thyroïdectomisées). De fait, on préconise une augmentation de la dose de 30 à 50% dès la 4ème semaine de grossesse.

Une étude (Yassa et al.) a proposé et validé l’augmentation du nombre de comprimé de l-thyroxine de 2 par semaine dès le diagnostic de grossesse posé.
Après obtention de l’euthyroïdie, une surveillance toutes les 6 à 8 semaines de la TSHus est nécessaire.

L’hypothyroïdie gestationnelle est une urgence et l’augmentation de l-thyroxine doit être immédiate et adaptée au taux de TSHus : 25 à 50 μg de plus si la TSHus est entre 5 et 10, 50 à 75 μg de plus si la TSHus est entre 10 et 20 et 100 μg de plus si la TSHus est supérieure à 20 UI/ml.

En ce qui concerne le dépistage de l’hypothyroïdie chez la femme enceinte :

On sait que chez une mère en hypothyroïdie en début de grossesse, le QI de l’enfant est significativement diminué et qu’il existe une plus forte prévalence du syndrome d’hyperactivité.

Dans les recommandations de 2007 (HAS), seules les femmes à risque doivent être dépistées.

L’intérêt de dépister toutes les patientes est très discuté :

Les arguments pour un dépistage systématique :

  • 30% des patientes en hypothyroïdie frustre ne seraient pas identifiées si on suit le dépistage ciblé.
  • Les études d’intervention montrent que traiter les femmes en hypothyroïdie frustre diminue le risque de fausse couche spontanée et d’accouchement prématuré.
Les arguments contre un dépistage systématique

  • Des études tendent à penser que les patientes en hypothyroïdie, non diagnostiquées par le dépistage systématique, n’auraient pas un risque augmenté de complication pendant leur grossesse.
  • La découverte d’une hypothyroïdie même très discrète chez la mère est une source d’angoisse majeure pour la patiente. Aucune prédiction individuelle n’est possible pour évaluer le possible retentissement de cette hypothyroïdie chez l’enfant.

Pour l’instant, le dépistage systématique n’est pas validé. Il serait nécessaire de réaliser une étude à grande échelle pour comparer le rapport bénéfice/angoisse/coût d’un dépistage systématique. Les recommandations de l’HAS de 2007 pour un dépistage ciblé, prévalent pour l’instant.

Anticorps antiTPO

Selon une étude (Mannisto et al. JCEM 2009), la présence d’anticorps antiTPO augmenterait de 3 fois le risque de mortalité périnatale, et ce, indépendamment de tout dysfonctionnement thyroïdien, . Les auteurs se sont donc posés la question de la toxicité de ces anticorps pour le fœtus. Il existe probablement de nombreux biais car l’autoimmunité est plus fréquente dans certaines populations à risque (diabète, obésité, syndrome des antiphospholipides…). Le rôle spécifique des anticorps antiTPO reste donc très spéculatif.


Carence iodée

Les besoins de la femme en Iode pendant la grossesse sont évalués à 200 μg/jour. En France, cet apport est nettement insuffisant. Il n’existe à ce jour aucune recommandation officielle claire sur la supplémentation. Cette dernière semble néanmoins bénéfique et est, de fait, de plus en plus pratiquée.
Une étude a montré par ailleurs qu’un apport en Sélénium limiterait le risque de thyroïdite du postpartum. Cette étude demande confirmation.

Maladie de Basedow : quel antithyroïdien choisir ?

Le carbimazole présente pour le fœtus un risque malformatif qui excluait jusqu’ici l’utilisation de ce médicament pour lui préférer, pendant la grossesse, le propylthiouracile. Hors, ce dernier vient d’être mis en cause dans plusieurs cas d’hépatites médicamenteuses sévères aux Etats-Unis avec un risque évalué à 1/10000.

La balance bénéfice/risque de ces 2 traitements chez les femmes enceintes reste difficile à évaluer, peut-être discrètement en faveur du carbimazole. Dans tous les cas, l’utilisation des antithyroïdiens de synthèse doit être mûrement réfléchie chez la femme enceinte et la dose minimale efficace sera prescrite.

 
Dernière modification : 24/02/2011