Endocrinologie, Métabolisme et Nutrition : le site des Journées de la Pitié-Salpêtrière

 
 
 
 
 

COMPTE RENDU GENERAL >>

lLe compte-rendu téléchargeable  de la 9ème Journée d'Endocrinologie, a été rédigé par le Docteur Julie Rigabert  (Endocrinologue , Chef de Clinique - Pitié Salpêtrière). Nous espérons qu'il  reflète le plus fidèlement possible les présentations des auteurs même si il ne  s'agit que d'un résumé succinct. Nous invitons les médecins á consulter aussi  le diaporama que les auteurs ont bien voulu accepter de mettre en ligne.


Le tissu adipeux, cible des stéroïdes  sexuels


Dr Bruno FEVE 


Il existe de nettes différences homme/femme, á la fois sur  la quantité globale de tissu adipeux et sur la composition corporelle (masse  maigre/masse grasse). On retrouve également une répartition variable du tissu  adipeux en fonction du sexe, á l'origine des phénotypes dits androïdes et  gynoïdes. Ce dimorphisme émerge très nettement avec la puberté. Avec l'âge (après  la ménopause chez la femme), ces différences ont tendance á s'estomper. Certaines  équipes se sont donc penchées sur l'impact des stéroïdes sexuels, androgènes et  oestrogènes, sur la physiologie du tissu adipeux.
 


Les mécanismes d'action des stéroïdes sexuels ont été précisés  grâce á différentes expérimentations in vivo et in vitro. L'effet principal des  androgènes chez le rat est l'induction de la lipolyse : ils favorisent la dégradation  des triglycérides, générant ainsi des acides gras libres. Chez l'homme, ces  effets sont plus discutés et sont probablement variables en fonction du type de  tissu adipeux (l'effet lipolytique étant retrouvé dans le tissu adipeux sous  cutané mais pas dans le tissu adipeux viscéral). Les oestrogènes, á l'inverse,  ont un effet plutôt anabolique sur le tissu adipeux : ils augmentent  l'action de la lipoprotéine lipase qui libère les acides gras libres contenus  dans les chylomicrons. Ces acides gras sont captés par les adipocytes qui les  stockent sous forme de triglycérides, favorisant ainsi le stockage des  graisses. Lá encore cet effet est variable, notamment en fonction des isoformes  du récepteur aux oestrogènes.
 


Les stéroïdes sexuels ont également un impact sur la  production et la sécrétion par les adipocytes des adipokines. Les productions  d'adiponectine et de leptine par exemple semblent  en  partie régulées par les hormones sexuelles avec une augmentation de ces  hormones chez la femme (même après correction par la quantité de masse grasse).  La testostérone aurait un effet direct, répresseur, sur la sécrétion  d'adiponectine.
  L'implication de ces adipokines dans de multiples champs  d'action : sensibilité á l'insuline, inflammation, athérome, tumorigénèse,  laisse entrevoir de probables implications des hormones sexuelles via le tissu  adipeux sur de nombreux mécanismes physiopathologiques.
 


Si la physiologie du tissu adipeux est modulée par les  stéroïdes sexuels, il faut cependant rappeler que les acteurs intervenants sur ce  même tissu adipeux sont extrêmement nombreux et variés, ne laissant, de fait, qu'une  place probablement limitée á l'action médiée par les androgènes et les  oestrogènes.


Conséquences des polluants sur la  fonction endocrine


Robert BAROUKI 


Le groupe des polluants organiques persistants (ou POPs),  pose le problème d'une toxicité á long terme du fait de leur persistance dans  l'environnement et de leur accumulation dans les  tissus. Plusieurs arguments notamment  expérimentaux et liés aux constatations écologiques en milieu hautement contaminé  plaident en faveur d'un effet toxique sur le système endocrinien et plus  particulièrement  sur la perturbation des  fonctions reproductives et sexuelles.
 


D'un point de vue expérimental, on sait notamment que  certains POPs se fixent sur les récepteurs aux oestrogènes, induisant des  modifications de signalisation intracellulaire avec

des effets agonistes ou  antagonistes en fonction des tissus, du type de récepteur... etc. On parle alors  de xénooestrogènes, les plus étudiés étant les pesticides organochlorés. Ces  effets ont été objectivés dans des situations de contamination par des doses  massives de polluants, qui sont loin d'être celles retrouvées habituellement dans  l'environnement. Chez l'homme, certains suggèrent un rôle de ces pesticides  dans la physiopathologie du cancer du sein ou dans la diminution du compte  spermatique mais les données á faible exposition restent parcellaires et  insuffisantes pour conclure. Le bisphénol A, largement utilisé dans les  plastiques notamment dans les biberons et dans les boites de conserve est  également un xénooestrogène pour lequel des doutes sur la toxicité existent  même á des doses considérées comme faibles. Cette toxicité serait multiple  (perturbation endocrinienne mais aussi cancer, pathologies cardiovasculaires,  obésité...). Des taux relativement importants de Bisphénol A ont été retrouvés  chez l'enfant qui est particulièrement exposé mais les études d'évaluation de  cette toxicité sont encore insuffisantes pour conclure. Un autre polluant  souvent incriminé dans les perturbations de la fonction endocrine notamment  reproductive est la dioxine pour laquelle les études chez l'homme sont en  faveur d'un effet toxique principalement en cas d'exposition fœtale mais á des  doses supérieures á l'exposition usuelle de la population.
 


L'inquiétude face à ces polluants est donc légitime et  certains d'entre eux demandent une vigilance particulière.
 


Les  messages à transmettre au public inquiet doivent être mesurés et évalués au cas  par cas en fonction des polluants. Les études expérimentales á venir devront  bien définir la dose potentiellement toxique et mesurer l'exposition globale au  long cours de la population le plus précisément possible avant de pouvoir  conclure á un effet. Un des problèmes de l'épidémiologie environnementale est  justement cette mesure de l'exposition qui est toujours extrêmement difficile  et aléatoire.
 


En attendant des preuves scientifiques plus convaincantes,  des mesures de précaution s'imposent pour les polluants les plus suspects :  diminuer l'utilisation des pesticides dans l'agriculture, éplucher certains  légumes, éviter l'utilisation des objets contaminés avec des doses non  négligeable de POPs comme par exemple certains biberons...


Conséquences endocriniennes de  l'hémochromatose


Dr Yves DEUGNIER 


Les anomalies génétiques et les mécanismes  physiopathologiques incriminés dans le développement de l'hémochromatose sont  de mieux en mieux connus. Le point de départ de l'hémochromatose est un déficit  en hepcidine. Il existe quelques rares cas d'atteinte indirect de ce même  système via la ferroportine. L'hepcidine est la protéine de régulation de  l'absorption digestive du fer et de son relargage dans la circulation. Les  différents gènes de l'hémochromatose dite génétique sont quasiment tous  impliqués dans sa synthèse. Le gène HFE est de loin le plus fréquemment en  cause (99%). Il s'agit d'une maladie homozygote dont la pénétrance est  relativement faible et l'expression clinique très variable.
Lorsqu'on suspecte le diagnostic d'hémochromatose, le dosage initial doit être le coefficient de saturation de la transferrine. Son augmentation est constante (>60%) et c'est le premier paramètre perturbé. Le  meilleur traitement á l'heure actuelle reste les saignées itératives.
  Il existe deux complications endocriniennes dans l'hémochromatose :  le diabète et l'insuffisance gonadotrope. L'incidence du diabète chez les  patients présentant une hémochromatose est en nette diminution, évaluée aux  alentours de 5% (et 15% d'intolérants au glucose) et ceci grâce au diagnostic  de plus en plus précoce de la maladie. En effet, le diabète du sujet  hémochromatosique survient chez les patients diagnostiqués tardivement et  présentant des formes graves avec surcharge en fer massive (hépatique et pancréatique).  Il s'agit le plus souvent d'un diabète en rapport avec l'apparition d'une  insulinorésistance. L'insulinopénie est de moins en moins impliquée. Biologiquement,  le coefficient de saturation de la transferrine est supérieur á 60% et la  ferritinémie est toujours supérieure á 1500 ng/ml. A noter que l'HbA1c est  diminuée par les saignées et ne constitue donc pas un marqueur d'équilibre  fiable chez ces patients.
 


En fait chez les diabétiques, l'anomalie du bilan martial la  plus fréquemment retrouvée est en rapport avec une hyperferritinémie  dysmétabolique. Le mécanisme physiopathologique en est multiple (inflammation  chronique, stéatose hépatique, alcool ?), á priori non génétique.  Biologiquement, le coefficient de saturation de la transferrine est inférieur á  60% et la ferritinémie inférieure á 1500 ng/ml. Certains patients présentent  une surcharge en fer plus nette avec une ferritinémie supérieure á 500 ng/ml.  On parle alors d'hématosidérose dysmétabolique, le mécanisme en est inconnu  actuellement. L'intérêt des saignées chez cette sous catégorie de patient est  discuté.
 


En ce qui concerne l'insuffisance gonadotrope, elle est rare  (entre 6 et 10% selon les études) et il existe de multiples facteurs  confondant : surpoids, diabète, âge...
  Il s'agit tout comme pour le diabète de patients présentant  une hémochromatose sévère et évoluée. Chez les femmes, la fertilité globale des  patientes présentant une hémochromatose génétique serait conservée. Les  saignées sont peu efficaces sur l'hypogonadisme et il faut donc envisager une  substitution hormonale. 


Insuline et cancer


Dr Dominique SIMON 


La question de l'association insuline et cancer est, depuis  cet été, sur le devant de la scène suite á une publication allemande dans  Diabetologia qui a mis en cause l'insuline glargine dans un possible sur-risque  de cancer.
  La notion de risque accru de cancer chez les patients  diabétiques de type 2 a été plutôt bien établie par de grandes études  épidémiologiques comparant l'incidence des cancers chez des patients diabétiques  et non diabétiques. L'augmentation du risque semble être  modérée d'environ 20% et  porte principalement sur les cancers digestifs. Il existe bien sûr une  exposition commune á certains facteurs de risque comme une alimentation riche  en graisse et pauvre en fibre, le surpoids, la sédentarité... Après ajustement,  le risque semble cependant persister. L'explication la plus fréquemment avancée  est celle de l'élévation des taux circulants d'insuline chez ces patients,  l'insuline étant un facteur de croissance cellulaire via, entre autre, sa  fixation au récepteur de l'IGF1 (insulin growth factor-1). Chez les patients  diabétiques, les patients traités par les insulinosécrétagogues comme les  sulfamides hypoglycémiants et les patients sous insuline seraient plus á risque.  Il semble par ailleurs que sous metformine, le risque soit diminué avec un  possible effet anticancéreux propre á la molécule (action au niveau hépatique  sur un facteur qui freinerait la réplication cellulaire). Le problème de ces  études observationnelles analysées en sous groupe est la possible influence du  cancer sur les prescriptions médicales qui peut introduire un biais en défaveur  de l'insuline.
 


En ce qui concerne plus spécifiquement l'insuline glargine,  elle a une affinité plus forte pour le récepteur de l'IGF-1 et ses propriétés  mitogéniques ont été démontrées in vitro. Sa mise en cause dans l'étude  allemande repose cependant sur une base de données sommaire, avec de nombreux  biais et des défauts méthodologiques majeurs. Les études rétrospectives en  Suède, en Ecosse et en Angleterre, réalisées au décours de cette publication ne  retrouvent pas ce sur-risque avec la glargine.
 


Au total, si risque il y a sous glargine par rapport aux  autres insulines (ce qui est loin d'être démontré), il semble minime et reste  très nettement inférieur au risque des complications liées au déséquilibre du  diabète. Dans l'attente des résultats des évaluations complémentaires en cours,  l'Afssaps ne recommande pas de modification particulière des thérapeutiques  actuelles.


Actualités en Gynécologie hormonale


Pr Philippe BOUCHARD 


- La physiopathologie du syndrome des ovaires polykystiques  est encore mal comprise. De nouvelles études mettent en avant l'importance du  poids qui serait le régulateur le plus puissant du phénotype. Ceci est retrouvé  dans les études cliniques chez la femme avec une présentation d'autant plus  sévère que le poids est important. Sur le plan expérimental, une étude récente  chez la souris obèse invalidée pour le gène de la leptine met en évidence  l'apparition rapide du syndrome des ovaires polykystiques en dehors de toute  prédisposition génétique.
 


Par ailleurs, une étude australienne, après avoir suivi des  enfants á la naissance et pendant 15 ans, invalide l'hypothèse du rôle de  l'exposition in utero aux androgènes des fœtus féminins dans l'apparition  ultérieure du syndrome des ovaires polykystiques.
 


- Plusieurs études ont été réalisées récemment en vue de  l'éventuelle utilisation du génotypage (par exemple pour la GnRH et les  récepteurs de la LH et de la FSH) pour prédire le succès de l'induction de  l'ovulation. Il a été retrouvé une relation entre certains polymorphismes du  récepteur de la FSH et les taux de FSH circulants mais les traitements par la  FSH exogène á des doses plus importantes permettent de remédier á ce déficit  fonctionnel sans perte de chance pour le succès de le procréation médicalement  assistée. Il est probable qu'á l'avenir, la meilleure connaissance des gènes  impliqués dans la reproduction et leur génotypage permettra de mieux évaluer les  chances de succès des traitements de l'infertilité.
 


- Les hommes traités par analogues de la GnRH pour un cancer  prostatique présentent parfois des bouffées de chaleur qui peuvent devenir  invalidantes. Une étude randomisée a comparé l'efficacité des antidépresseurs (valafoxine)  et des stéroïdes de la famille des progestatifs  (acétate de cyprotérone et de médroxyprogestérone) dans cette  indication. Si les antidépresseurs restent efficaces, l'effet des progestatifs  est cependant nettement supérieur et les stéroïdes doivent donc être le  traitement de choix chez ces patients.


Lésions dermatologiques et thyroïde


Dr Camille FRANCES 


Les hormones thyroïdiennes sont á l'origine d'une  prolifération des kératinocytes et des fibroblastes. Elles ont également un  rôle dans la croissance des phanères, dans les phénomènes de sudation...
 


De fait, la symptomatologie cutanée est riche dans les hypothyroïdies  (myxoedème, dépilation, coloration orangée palmoplantaire...) et dans les  hyperthyroïdies (alopécie, hyperhydrose, mélanodermie...). Dans les  thyroïdopathies auto-immunes (notamment la maladie de Basedow), on met parfois  en évidence un myxoedème prétibial. Il s'agit d'une infiltration de la face antérieure  de la jambe qui peut être diffuse ou nodulaire. Le mécanisme en est mal connu  avec un facteur mécanique probable compte tenu de l'efficacité de la mise en  place d'une contention. Le tabac aurait un rôle néfaste. On propose souvent une  corticothérapie locale ou intraveineuse. La régression spontanée des lésions est  fréquente dans les formes peu sévères.
 


On rencontre également des anomalies thyroïdiennes  au cours de certaines maladies cutanées  (vitiligo, pelade, urticaire chronique, lupus). Ces dysthyroïdies sont d'autant  plus fréquentes que la maladie cutanée est familiale et á début précoce,  suggérant l'existence d'un terrain génétique commun. Le lupus est un cas un peu  particulier car la poussée lupique s'accompagne de la production d'anticorps  multiples (jusqu'á 50% d'anticorps antithyroïdiens). En cas d'hypothyroïdie associée,  cette dernière peut être transitoire et régresser avec le traitement de la  poussée.
 


Enfin, deux maladies systémique : le POEMS syndrome et  le Syndrome de Cowden associent des anomalies endocrinologiques et cutanées.  Dans le POEMS, les manifestations cutanées sont multiples : angiomes et télangiectasies  mais aussi sclérose cutanée, lipoatrophie faciale, mélanodermie, ongles blancs.  Elles s'accompagnent, entre autre, de manifestations endocriniennes :  hypothyroïdie, insuffisance gonadotrope ou testiculaire, insuffisance  surérnalienne, diabète. Dans le syndrome de Cowden, le goitre ou le carcinome  thyroïdien est associé á des manifestations cutanées á type de papules de la  région médiofaciale, de lésions de la muqueuse buccale et de kératose des extrémités.
  Au travers de ces différents exemples, on voit bien que les  liens entre hormones thyroïdiennes et peau sont étroits et passent par des  mécanismes très variés. Un examen cutané attentif est de fait important dans la  prise en charge des thyroïdopathies et, inversement, il faut penser á doser la TSHus  dans de nombreuses pathologies cutanées.


Compte-Rendu du Dr Boris Hansel , Hôpital La Pitié Salpêtrière

 
Dernière modification : 03/01/2011